Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego Gdańsk-Południe w Gdańsku

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 sierpnia 2017r.

Sąd Rejonowy Gdańsk – Południe w Gdańsku Sekcja ds. (...) w VI Wydziale Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący:	SSR Justyna Skórzewska
Protokolant:	stażysta Patryk Barski

po rozpoznaniu w dniu 18 sierpnia 2017 r. w Gdańsku

na rozprawie

sprawy E. R.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.

o zwrot zasiłku chorobowego

z odwołania od decyzji z dnia 16 marca 2017 r., znak (...) - (...)

z udziałem (...) Sp. z o.o. we W.

uchyla nałożony na E. R. obowiązek zwrotu zasiłku chorobowego wypłaconego A. J. za okres od 19.09.2016r. do 31.12.2016r. wraz z odsetkami, tj. w łącznej kwocie 6.843, 25 zł (sześć tysięcy osiemset czterdzieści trzy 25/100)

Sygn. akt VI 1 U 522/17

UZASADNIENIE

Decyzją z 16 marca 2017 r., znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. zobowiązał E. R. do zwrotu nienależnego świadczenia wypłacanego A. J., z tytułu zasiłku chorobowego
za okres od 19.09.2016 r. do 31.12.2016 r. w kwocie 6 700, 72 zł wraz z należnymi odsetkami
w wysokości 142, 53 zł.

Mając na uwadze powyższe, E. R. odwołała się od ww. decyzji zaskarżając
ją w całości, zarzucając jej naruszenie art. 84 ust. 2 i 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 963 z późn. zm.) poprzez nieprawidłowe przyjęcie, że dopuściła się wystawienia fałszywych dokumentów albo w inny sposób świadomie wprowadzając Zakład Ubezpieczeń Społecznych w błąd. W uzasadnieniu wskazała na naruszenie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych ww. ustawy, tj. art. 84 ust. 2, zgodnie z którym za świadczenia nienależne uznać należy świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznać lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie przez osobę pobierającą świadczenia. Jak wskazano w uzasadnieniu koniecznym do uznania, że mamy do czynienia z nienależnym świadczeniem jest wykazanie winy umyślnej osoby wystawiającej orzeczenie
o czasowej niezdolności do pracy. Biorąc pod uwagę zaświadczenia (...) seria (...)
nr (...) oraz seria (...), E. R. wskazała, że doszło wyłącznie do popełnienia nieświadomej omyłki pisarskiej polegającej na pominięciu jednoliterowego kodu „A” na zaświadczeniach. Skarżąca jednocześnie dodała, że nie dysponowała wszystkimi wcześniejszymi zwolnieniami, co wiązało się z brakiem możliwości ustalenia czy 182-dniowy okres zasiłkowy został przekroczony i w konsekwencji określenie, czy kod A był rzeczywiście konieczny.

W odpowiedzi na odwołanie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. wniósł o jego oddalenie z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia. Pozwany podtrzymał dotychczasową argumentację.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Ubezpieczona A. J. od dnia 4 maja 2016r. podlegała obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę u płatnika (...) sp. z .o. o. we W..

Dowód: zaświadczenie płatnika składek ZUS Z-3 w aktach zasiłkowych (nienumerowane)

A. J. od 2013r. leczyła się psychiatrycznie z powodu depresji u dr H. J.. Od 2016r. kontynuowała leczenie u wnioskodawczyni E. R..

Z uwagi na nikłe efekty terapeutyczne prowadzonego leczenia E. R. podjęła decyzję o włączeniu pacjentki do programu klinicznego. W programie tym stosowano leki niestandardowe, eksperymentalne, które miały prowadzić do szybkiej poprawy stanu zdrowia. W wyniku leczenia w ramach programu klinicznego stan A. J. uległ poprawie i ubezpieczona podjęła pracę. Po krótkim czasie nastąpił jednak nawrót choroby. Bywało, że ubezpieczona dzwoniła do E. R. i skarżyła się na ataki paniki, lęk przed wyjściem z domu. W takich sytuacjach E. R. umawiała się z pacjentką w przychodni poza godzinami swojej pracy i nie mając wówczas dostępu do historii choroby, spisywała przebieg wizyty na czystej kartce, którą zostawiała rejestratorce celem włączenia do dokumentacji medycznej. W przypadku zaplanowanych wcześniej wizyt nagłówek dokumentacji wypełniała rejestratorka (imię i nazwisko pacjenta, numer PESEL), natomiast w przypadku nagłych wizyt wnioskodawczyni wypełniała to sama, opisywała przyczynę wizyty i wystawiała krótkoterminowe zwolnienia.

Dowód: zeznania wnioskodawcy E. R. – k. 48-50 protokół z rozprawy z 18 sierpnia 2017 r., kserokopia historii choroby A. J. k. 24-46, kserokopie (...) k. 21-23 , 4-5

E. R. jako lekarz psychiatra orzekała niezdolność do pracy A. J., niżej wymienionymi zaświadczeniami lekarskimi:

1) z dnia 12 marca 2016 r., seria (...) - okres od 12 marca 2016 r. do 31 marca 2016 r.,

2) z dnia 1 kwietnia 2016 r., seria (...) - okres od 1 kwietnia 2016 r. do 19 kwietnia 2016 r.,

3) z dnia 19 kwietnia 2016 r., seria (...) - okres od 20 kwietnia 2016 r. do 6 maja 2016 r.,

4) z dnia 23 czerwca 2016 r., seria (...)-okres od 23 czerwca 2016 r. do 24 czerwca 2016 r.,

5) z dnia 6 lipca 2016 r., seria (...) – okres od 6 lipca 2016 r. do 7 lipca 2016 r.,

6) z dnia 21 lipca 2016 r., seria (...) - okres od 21 lipca 2016 r. do 30 lipca 2016 r.,

7) z dnia 24 sierpnia 2016 r., seria (...) - okres od 24 sierpnia 2016 r. do 24 sierpnia 2016 r.,

8) z dnia 29 sierpnia 2016 r., seria (...) - okres od 29 sierpnia 2016 r. do 2 września 2016 r.,

9) z dnia 8 września 2016 r., seria (...) - okres od 6 września 2016 r.
do 4 października 2016 r.,

10) z dnia 4 października 2016 r., seria (...) - okres od 5 października 2016 r.
do 2 listopada 2016 r.,

11) z dnia 2 listopada 2016 r., seria (...) - za okres od 3 listopada 2016 r.
do 30 listopada 2016 r.,

12) z dnia 1 grudnia 2016 r., seria (...) - za okres od 1 grudnia 2016 r.
do 31 grudnia 2016 r.,

/okoliczności bezsporne- nadto zestawianie zaświadczeń w aktach zasiłkowych/

Wszystkie zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy A. J. wystawiane przez E. R. opatrzone były numerem statystycznym schorzenia F33 właściwym dla zaburzeń depresyjnych nawracających opisywanych w historii choroby.
Jeden egzemplarz zaświadczenia lekarskiego wnioskodawczyni przekazywała każdorazowo pacjentce, jeden był wysyłany do ZUS, zaś trzecia kopia z rozpoznaniem zostawała u lekarza. Do wnioskodawczyni nie były kierowane jakiekolwiek zapytania odnośnie treści wydawanych zaświadczeń ani ze strony ZUS-u, ani ze strony A. J. lub jej pracodawcy.

Zaświadczenia lekarskie za okres od 23 czerwca 2016 r. do 24 czerwca 2016 r., od 6 lipca 2016 r. do 7 lipca 2016 r., od 21 lipca 2016 r. do 30 lipca 2016 r. nie zostały opatrzone przez wnioskodawczynię kodem A.

Dowód: zeznania wnioskodawczyni E. R. – k. 48-50, protokół z rozprawy z 18 sierpnia 2017 r. - nagranie od 00:04:40 do 00:25:50; kserokopie (...) k. 21-23 , 4-5

Decyzją z 3 marca 2017 r., znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. odmówił A. J. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 czerwca 2016 r. do 24 czerwca 2016 r., od 6 lipca 2016 r. do 7 lipca 2016 r., od 21 lipca do 30 lipca 2016 r., za 24 sierpnia 2016 r., od 29 sierpnia 2016 r. do 2 września 2016 r., od 6 września do 31 grudnia 2016 r. w związku z wykorzystaniem od 28 września 2015 r.
do 25 października 2015 r., od 17 listopada 2015 r. do 20 grudnia 2015 r. i od 4 stycznia 2016 r. do 2 maja 2016 r. okresu zasiłkowego w wymiarze 182 dni.

Organ rentowy wskazał jednocześnie w ww. decyzji na to, że do wypłaty zasiłku chorobowego za okres od 19 września 2016 r. do 31 grudnia 2016 r. doszło w następstwie wprowadzenia w błąd płatnika zasiłku, tj. (...) Sp. z o.o. z siedzibą we W. przez lekarza leczącego - E. R. poprzez nieumieszczenie na zwolnieniach lekarskich seria (...) oraz seria (...) - kodu A.

Dowód: decyzja z 3 marca 2017 r. – w aktach zasiłkowych

Płatnik składek – (...) sp. z o.o. we W. wypłacił A. J. wynagrodzenie za czas choroby za okres od 23 czerwca 2016 r. do 24 czerwca 2016 r., od 6 lipca 2016 r. do 7 lipca 2016 r., od 21 lipca do 30 lipca 2016 r., za dzień 24 sierpnia 2016 r., od 29 sierpnia 2016 r. do 18 września 2016 r. oraz zasiłek chorobowy za okres od 19 września 2016r. do 31 grudnia 2016 r.

Dowód: zaświadczenia płatnika składek w aktach zasiłkowych

Decyzją z 16 marca 2017 r., znak: (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. zobowiązał E. R. do zwrotu nienależnego świadczenia wypłacanego A. J., z tytułu zasiłku chorobowego za okres od 19.09.2016 r. do 31.12.2016 r. w kwocie 6 700, 72 zł wraz z należnymi odsetkami
w wysokości 142, 53 zł, łącznie 6843, 25 zł.

Dowód: decyzja z 16 marca 2017 r., znak:(...)– w aktach zasiłkowych

Sąd zważył, co następuje:

Sąd ustalił powyższy stan faktyczny na podstawie dokumentów znajdujących się w aktach sprawy oraz aktach Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, których autentyczności ani prawdziwości żadna ze stron nie kwestionowała. Sąd uwzględnił również zeznania E. R., gdyż są one logiczne, konsekwentne i znajdują potwierdzenie w
zebranym w sprawie materiale dowodowym z dokumentów. Sąd ocenił zeznania wnioskodawczyni jako szczere i zgodne z rzeczywistym przebiegiem wydarzeń.

W świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego i poczynionych w oparciu
o ten materiał ustaleń faktycznych, Sąd ocenił, iż odwołanie podlega uwzględnieniu w całości.

Zobowiązując E. R. do zwrotu nienależnego świadczenia wypłacanego A. J. z tytułu zasiłku chorobowego za okres od 19.09.2016 r. do 31.12.2016 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych przywołał w decyzji treść art. 84 ust. 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych , który stanowi, że jeżeli pobranie nienależnych świadczeń zostało spowodowane przekazaniem przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z odsetkami, o których mowa w ust. 1, obciąża odpowiednio płatnika składek lub inny podmiot.

Wobec powyższego Sąd zobowiązany był ocenić czy dane przekazane przez E. R. w wystawianych zaświadczeniach (...) były danymi nieprawdziwymi w rozumieniu powyższego przepisu.

Jak wskazuje się w orzecznictwie Sądu Najwyższego przez nieprawdziwe dane, o jakich mowa w art. 84 ust. 6 ustawy systemowej, należy rozumieć zawarte w tych dokumentach dane niezgodne z prawdą, z rzeczywistością, ze stanem faktycznym, kłamliwe, zmyślone, nierzeczywiste. Pojęcie danych nieprawdziwych, czyli niezgodnych
z rzeczywistością, nie jest przy tym jednoznaczne z pojęciem danych nieprawidłowych (por.: , wyrok Sądu Najwyższego z dnia 6 września 2012r., II UK 39/12 ). W zakresie pojęcia nieprawdziwe dane nie mieszczą się także dane niekompletne (por.: wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 17 listopada 2016 r. III AUa 966/16).

Zgodnie z treścią art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz. U. z 2017r., poz. 1368 – zwana dalej ustawą zasiłkową) w zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby (…) informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość zgodnie z art. 7 pkt 2, art. 8, art. 9 ust. 2, art. 11 ust. 2 pkt 1 i art. 16 podaje się z zastosowaniem następujących kodów literowych:

1) kod A - oznacza niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni - spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą;

2) kod B - oznacza niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży;

3) kod C - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu;

4) kod D - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą;

5) kod E - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną chorobą, o której mowa w art. 7 pkt 2.

W ocenie Sądu, analiza stanu faktycznego sprawy uniemożliwia uznanie, iż wnioskodawczyni przekazała pozwanemu nieprawdziwe dane. W ocenie Sądu przekazane dane były jedynie niekompletne bowiem, nie wpisując kodu A – co było oczywistym błędem – E. R. ujawniała jednak regularnie ten sam numer statystyczny choroby zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10.

Należy podkreślić, że sporne zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy A. J. były wystawiane na drukach (...) z dwiema kopiami (na zasadach określonych w art. 58 ustawy zasiłkowej w brzmieniu obowiązującym do 31.12.2015r.), w tym jedna z nich była przekazywana do ZUS-u. Zgodnie bowiem z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 15 maja 2015r. o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2015r., poz.1066) lekarze, lekarze dentyści, felczerzy i starsi felczerzy upoważnieni do wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby (…) mogą wystawiać zaświadczenia lekarskie zgodnie z przepisami ustawy, o której mowa w art. 1 [zasiłkowej- dopisek sądu], w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, nie dłużej niż do dnia 30 czerwca 2018 r.

Zauważyć zatem należy, że choć płatnik zasiłku otrzymywał egzemplarz zaświadczenia bez wpisanego kodu A i bez numeru statystycznego choroby, co było zgodne z treścią art. 58 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej w dawnym brzmieniu, to jednak pozwany otrzymywał zaświadczenia ze wskazaniem numeru statystycznego choroby ustalonego według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Jak wynika z art. 55 b ustawy zasiłkowej Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi rejestr zaświadczeń lekarskich. Zgodnie zaś z art. 59 ust. 1 , 2, 3 pkt 3 cytowanej ustawy, prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie.

W związku z powyższym przyjąć należy, że choć postępowanie płatnika H. (...) można uznać w niniejszej sprawie za formalnie usprawiedliwione to jednak pozwany, otrzymując kolejne zaświadczenia lekarskie wystawiane po przerwie krótszej niż 60 dni przez tego samego lekarza i z tym samym numerem statystycznym choroby, winien był podjąć czynności sprawdzające. Trudno byłoby bowiem bronić poglądu, że pomimo tego samego numeru schorzenia ujawnianego każdorazowo w zaświadczeniu (...) lekarz traktował niezdolność do pracy ubezpieczonej jako spowodowaną nie tą samą chorobą w rozumieniu art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego utrwalony jest pogląd, iż jeżeli pobranie nienależnych świadczeń spowodowane było nie tylko błędem pracodawcy, ale także organu rentowego - nie można żądać od płatnika zwrotu tych świadczeń (tak: wyrok z dnia 16 maja 2017r., I UK 186/16; wyrok z dnia 22 maja 2015r., II UK 127/14). Pogląd ten, zdaniem Sądu, zachowuje aktualność także wtedy, gdy rozważana jest odpowiedzialność nie płatnika lecz innego podmiotu, o którym mowa w treści art. 84 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. W niniejszej sprawie, poza błędem popełnionym przez E. R., także pozwany nie zachował należytej czujności i nie zweryfikował prawidłowości przekładanych mu zaświadczeń lekarskich. Również służby kadrowo-księgowe płatnika, nie starały się dociec czy zwolnienia wystawiane cały czas przez tego samego lekarza (psychiatrę a nie np. internistę) nie dotyczą tego samego schorzenia. Zatem formalnie procedując wnioski prawidłowo, płatnik również nie podjął czynności sprawdzających, które często są podejmowane przez pracodawców w tego typu sytuacjach celem ustalenia czy możliwe jest otwarcie nowego okresu zasiłkowego.

Ze względu na powyższe, nie sposób w ocenie Sądu odpowiedzialnością finansową za wypłatę nienależnie pobranego przez A. J. świadczenia obciążyć wnioskodawczyni E. R..

Z tego też względu, Sąd na mocy art.477 ¹⁴ § 2 kpc zmienił zaskarżoną decyzję i uchylił nałożony na E. R. obowiązek zwrotu zasiłku chorobowego wypłaconego A. J. za okres od 19 września 2016 r. do 31 grudnia 2016 r. wraz z odsetkami, tj. w łącznej kwocie 6 853, 25 zł.